Justiça do RN condena plano que negou bariátrica e fixa R$ 10 mil de indenização

CEARÁ-MIRIM/RN — A Justiça potiguar condenou uma operadora de plano de saúde que se recusou a custear a cirurgia bariátrica de um beneficiário diagnosticado com obesidade grau III, o nível mais severo da doença. A sentença, proferida pela 1ª Vara da Comarca de Ceará-Mirim, na Grande Natal, obriga a empresa a arcar com todo o procedimento e ainda a pagar indenização de R$ 10 mil por danos morais ao paciente.

Quadro clínico grave e indicação cirúrgica

Segundo os autos, o paciente apresentava obesidade mórbida associada a uma série de comorbidades que agravavam o risco à saúde:

• Esteatose hepática — acúmulo de gordura no fígado;
• Resistência à insulina — alteração metabólica ligada ao diabetes;
• Remodelamento ventricular cardíaco — mudança estrutural no coração.

De acordo com o processo, a cirurgia foi indicada por equipe médica após acompanhamento multidisciplinar e realização de todos os exames pré-operatórios. A finalidade do procedimento, destacou a decisão, era terapêutica — voltada ao tratamento da doença — e não estética.

Negativa baseada em doença preexistente

Ainda segundo o processo, a operadora recusou a cobertura sob o argumento de doença ou lesão preexistente, invocando a aplicação de Cobertura Parcial Temporária (CPT). Na prática, a empresa sustentava que o beneficiário já convivia com a condição antes da contratação e que, por isso, não teria direito imediato ao procedimento.

O juízo, porém, afastou a tese. O magistrado José Herval Sampaio Júnior entendeu que a operadora não realizou exame médico admissional no momento da contratação e tampouco comprovou de forma inequívoca eventual má-fé do consumidor — dois requisitos considerados essenciais para sustentar esse tipo de negativa.

Súmula do STJ e multa para garantir o tratamento

Na fundamentação, o juiz aplicou o entendimento da Súmula nº 609 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), segundo a qual é ilícita a recusa de cobertura com base em doença preexistente quando a operadora não exige exames prévios ou não demonstra que o paciente agiu de má-fé.

Para assegurar que o tratamento não fosse adiado, a Justiça confirmou a tutela de urgência e adotou medidas coercitivas durante o processo:

• Multa diária de R$ 500 — limitada ao teto de R$ 80 mil em caso de descumprimento;
• Bloqueio judicial de valores — para viabilizar o pagamento do procedimento;
• Custo total de R$ 52,5 mil — sendo R$ 17 mil de despesas hospitalares e R$ 35 mil de honorários médicos.

Segundo o processo, o paciente passou pela cirurgia e recebeu alta em 22 de agosto de 2026, com evolução clínica considerada satisfatória. Na sentença, o magistrado avaliou que o episódio ultrapassou um simples descumprimento de contrato, diante da gravidade do quadro, da indicação médica formal, da manutenção da recusa e da necessidade de recorrer ao Judiciário para obter o tratamento.

Conclusão

A decisão da Comarca de Ceará-Mirim reforça o entendimento consolidado na jurisprudência de que negativas de cobertura precisam de fundamento comprovado — e que o consumidor não pode ficar desassistido diante de indicação médica urgente. Cabe recurso, e novos desdobramentos podem ocorrer nas instâncias superiores. Consumidores potiguares que enfrentarem recusas semelhantes podem procurar os canais de atendimento da operadora, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e, se necessário, o Poder Judiciário.